继发性高血压的排查需要紧密结合患者的病史、体格检查和家族史加以细心分析和判断，对所有高血压患者尤其是难以控制的高血压应该考虑到继发性高血压的可能性。

在病史询问过程中，应关注高血压家族史，高血压发病时间、血压水平高血压类型（持续/阵发），有无夜间睡眠障碍，有无夜尿增多；周期性麻痹史，有无多汗、心悸、面色苍白史、有无尿急、尿痛、血尿、贫血及水肿史；药物治疗反应甘草制剂、类固醇激素及避孕药服用史（月经/性功能）发育史。

体格检查应注意：立卧位血压，四肢脉搏、血压、腱反射、体形，面色及末梢温度，面/下肢有无水肿,皮肤、毛发、毛细血管有无异常；腹部及腰背部血管杂音，心率及心脏杂音，第二性征发育情况，眼底以及血压的节律性，血常规、尿常规、血糖、血脂、血浆电解质、肾功能、心电图、心脏彩色超声、颈动脉超声和眼底检查均为最基本的实验室检查项目，可以提供绝大多数继发性高血压的线索，可以反映高血压患者所合并最为常见的代谢异常，也可以部分反映靶器官损害的状况。

另外,肾上腺CT、24h动态血压监测在继发性高血压筛选检查中也具有重要意义。通过病史、症状的分析、阳性体征的发现以及一般实验室检查的结果，初步排查继发性高血压的可能性，对有继发性高血压线索的患者在此基础上有的放矢地进一步进行专科检查（图1）

图1、继发性高血压的排查流程

五、几种常见继发性高血压的临床特点

1、睡眠呼吸暂停综合征

SAS是一种常见的睡眠呼吸障碍疾患；近年来人们发现OSAS与高血压有着密切的关系，其机制不清，认为主要与睡眠时呼吸暂停所致的间断性低氧血症；睡眠片段化和交感神经系统活性持续性增加有关，

未纠正的OSAS是高血压最常见的病因，此类患者常表现为嗜睡、头晕、乏力、精神行为异常、头痛、个性变化及性功能障碍，也有的表现为睡眠时呼吸费力、频繁憋醒，睡眠质量差。查体往往可见肥胖、颈部粗短、小颌畸形、舌质肥大和不可解释的口唇、舌质和甲床的发绀。血压升高往往表现为夜间高血压、清晨高血压和难以控制的高血压。主要通过多导睡眠呼吸监测来明确诊断。

2、肾实质性高血压

由各种肾实质性疾病引起的高血压统称为肾实质性高血压，肾性高血压的发病率在继发性高血压中占首位，约占各种原因所致高血压

的5%-10%，是导致多种肾脏疾病慢性进展和肾功能恶化的重要影响因素。肾实质性高血压除存在高血压的各种临床表现外，往往还具有一般情况较差，多呈贫血貌；眼底病变重，更易发生心血管并发症。

尿常规检查多有异常发现，如蛋白尿等，生化检查可有血肌酐升高等肾功能不全的表现，还有预后比原发性高血压更差，进展为急进性或恶性高血压的可能性为原发性高血压的2倍。根据全国肾实质性高血压调查协作组的报道，肾实质性高血压最主要的临床疾病类型为原

发性慢性肾小球肾炎、肾病综合征和继发性肾小球疾病。最主要的病理类型为系膜增生性肾炎、局灶增生或局灶硬化性肾炎，除患者血尿常规、肾功能、双肾超声、肾脏发射单光子计算机断层扫描ETC等检查项目可对诊断有相应提示外，可行肾脏穿刺活检术及病理检查了解肾病类型并对治疗提供重要依据。

3、肾血管性高血压

指各种原因引起的肾动脉或其主要分支的狭窄或闭塞性疾病，引起肾血流量减少或缺血所致的高血压'引起肾血管性高血压的常见病因有大动脉炎、动脉粥样硬化性肾动脉疾病、系统性坏死性血管炎、肾动脉纤维性发育不良等疾病。

高血压若伴以下表现时应高度考虑肾血管性高血压可能：

a、<30或>50岁发生的高血压!特别是年轻而严重的高血压；

b、恶性高血压，伴有严重的眼底改变；

c、高血压突然发生或血压突然升高，而无明显的家族史；

d、进行性或药物难以控制的高血压；

e、高血压患者经血管紧张素转换酶抑制剂ACEI治疗后肾功能恶化；

f、有吸烟史，伴有冠状动脉、颈动脉、脑动脉和周围动脉的粥样硬化病变；

g、严重高血压伴有低钾血症，血浆肾素明显升高，继发醛固酮升高；

h、反复发作性肺水肿；

i、上腹部和腰部有连续性收缩期或舒张期杂音；

j、影像学检查肾脏，双肾大小不等；

其他检查如卡托普利试验、螺旋CT肾血管显影均为无创性检查，肾血管多普勒超声、肾血管MRI、肾脏核素闪烁扫描及肾血管计算机断层血管

造影术可以用于筛检肾动脉狭窄。双肾动脉血管造影为有创性检查，是确诊的金标准。

总之，继发性高血压的排查需要紧密结合患者的病史、体格检查、家族史、个人史!细心分析和判断，应通过病史、体格检查和尿常规、血浆电解质、肾功能、双肾B超等一般性的实验室检查!初步排查继发性高血压的线索,对有继发性高血压线索的患者有的放矢地进一步进行专科检查，以明确继发性高血压的病因；针对病因的治疗可以有力地提高高血压的治愈率和控制率，避免靶器官损害!改善生活质量。